Sildenafilo o tadalafilo: duración, interacción con la comida y elección clínica

Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) son el tratamiento farmacológico de primera línea de referencia para la disfunción eréctil (DE). Dentro de esta clase, el sildenafilo (comercializado originalmente como Viagra) y el tadalafilo (comercializado como Cialis) son, con diferencia, los más recetados en todo el mundo.

Ambas moléculas comparten el mismo mecanismo de acción principal (aumentar el guanosín monofosfato cíclico, GMPc, en el músculo liso vascular para facilitar la entrada de sangre arterial en el pene), pero difieren mucho en estructura química, semivida, duración del efecto clínico, interacción con la comida y opciones de toma diaria de mantenimiento.

Entender estas diferencias farmacológicas es esencial para adaptar el tratamiento al estilo de vida, la espontaneidad sexual y el perfil médico de cada persona.

De un vistazo: comparación farmacocinética

Parámetro	Sildenafilo (Viagra)	Tadalafilo (Cialis)
Semivida de eliminación (t1/2)	3 a 5 horas	17,5 horas
Inicio de acción	30 a 60 minutos	30 a 60 minutos (máximo a las 2 horas)
Duración de la ventana terapéutica	4 a 6 horas	Hasta 36 horas
Efecto de una comida rica en grasa	Retraso importante (Cmáx −29%, Tmáx +60 min)	Sin efecto clínicamente relevante
Dosis habituales a demanda	25 mg, 50 mg (habitual), 100 mg	10 mg, 20 mg (habitual)
Toma diaria de mantenimiento	No aprobada	2,5 mg o 5 mg una vez al día
Otros usos aprobados	Hipertensión arterial pulmonar (Revatio)	Hiperplasia benigna de próstata (HBP)
Alteraciones visuales (PDE6)	Más frecuentes (~3%, visión azulada)	Raras (<0,1%)
Dolor de espalda / mialgia (PDE11)	Raros (<1%)	Más frecuentes (~6%, dolor lumbar o en las piernas)

Mecanismo: cómo facilita la erección la inhibición de la PDE5

Ni el sildenafilo ni el tadalafilo son afrodisíacos ni provocan la erección automáticamente. Ambos necesitan estimulación sexual para poner en marcha la cascada fisiológica:

Sexual Stimulation ──> Non-Adrenergic Non-Cholinergic (NANC) Endothelial Nerves
                                │
                                ▼
                       Nitric Oxide (NO) Release
                                │
                                ▼
                   Soluble Guanylate Cyclase (sGC)
                                │
                                ▼
                 GTP ───────> Cyclic GMP (cGMP)
                                │
              ┌─────────────────┴─────────────────┐
              ▼                                   ▼
Smooth Muscle Relaxation              PDE5 Enzyme Breakdown
Corpora Cavernosa Inflow              (Blocked by Sildenafil / Tadalafil)
     [ ERECTION ]                                 │
                                                  ▼
                                      cGMP Remains Elevated
                                     [ Erection Sustained ]

1. Liberación de óxido nítrico: la excitación sexual hace que las terminaciones de los nervios cavernosos y las células endoteliales del pene liberen óxido nítrico (NO).
2. Producción de GMPc: el NO activa la enzima guanilato ciclasa soluble y aumenta la concentración intracelular de guanosín monofosfato cíclico (GMPc).
3. Relajación del músculo liso: el aumento de GMPc reduce el calcio intracelular y relaja las trabéculas de músculo liso de los cuerpos cavernosos. Así se dilatan las arterias del pene y el tejido eréctil se llena de sangre. Al expandirse, comprime las venas emisarias contra la túnica albugínea, retiene la sangre y mantiene la rigidez.
4. El papel de la PDE5: la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) es la principal enzima que degrada el GMPc a GMP inactivo y pone fin a la erección.

La intervención farmacológica: el sildenafilo y el tadalafilo son inhibidores potentes, reversibles y competitivos de la PDE5. Al impedir la degradación del GMPc, amplifican y prolongan la respuesta eréctil natural a la estimulación sexual.

Duración: ventana de 4 horas frente a 36 horas

La diferencia funcional decisiva entre ambos es su eliminación farmacocinética:

Sildenafilo (acción corta)

• El sildenafilo se elimina rápidamente por las enzimas hepáticas del citocromo P450 (sobre todo CYP3A4 y CYP2C9).
• Su concentración plasmática alcanza el máximo hacia los 60 minutos y baja rápidamente, por debajo del umbral terapéutico en 4 a 6 horas.
• Implicación clínica: el sildenafilo es ideal para relaciones planificadas y puntuales, cuando se prefiere un inicio rápido y una eliminación rápida del fármaco, con menos vasodilatación sistémica prolongada.

Tadalafilo (acción prolongada)

• El tadalafilo tiene una estructura química distinta, menos sensible a la eliminación hepática rápida, que le da una semivida terminal especialmente larga de 17,5 horas.
• En ensayos controlados aleatorizados se puede lograr una rigidez eréctil significativa con estimulación sexual hasta 36 horas después de la toma.
• Implicación clínica: no hace falta organizar la actividad sexual en función de la pastilla. Una toma el viernes por la tarde puede cubrir hasta el domingo por la mañana; de ahí el apodo de «la pastilla del fin de semana».

El momento de las comidas y la interacción con las grasas

El tipo de comida es una de las causas más frecuentes de «fracaso del tratamiento» aparente con el sildenafilo:

Sensibilidad del sildenafilo a las comidas:

Cuando el sildenafilo se toma con una comida copiosa y grasa (carne, fritos, pizza o hamburguesa):

• La absorción se ralentiza notablemente: el tiempo hasta la concentración máxima (T_máx) se retrasa una media de 60 minutos (hasta 2 horas en algunas personas).
• La concentración plasmática máxima (C_máx) baja un 29%.
• Consejo práctico: para un inicio fiable en 30 a 45 minutos, el sildenafilo debe tomarse en ayunas o tras una comida ligera y baja en grasa.

Independencia del tadalafilo respecto a las comidas:

• La comida no afecta a la absorción del tadalafilo. Los estudios farmacocinéticos muestran que tomarlo con una comida muy grasa y calórica da la misma biodisponibilidad (AUC) y concentración máxima (C_máx) que en ayunas.
• Consejo práctico: el tadalafilo puede tomarse antes, durante o después de cualquier comida sin que cambie su inicio ni su eficacia.

Toma a demanda o diaria

El sildenafilo solo está autorizado para la toma a demanda (30 a 60 minutos antes de la relación prevista); el tadalafilo ofrece dos pautas terapéuticas distintas:

1. Tadalafilo a demanda (10 mg o 20 mg)

• Se toma al menos 30 minutos antes de la relación prevista.
• Ofrece una ventana terapéutica flexible de 36 horas.
• Recomendado para hombres que mantienen relaciones una o dos veces por semana.

2. Tadalafilo diario (2,5 mg o 5 mg)

• Se toma una vez cada 24 horas, más o menos a la misma hora, independientemente de cuándo haya actividad sexual.
• Estado estacionario: como la semivida del tadalafilo es de 17,5 horas, la toma diaria continua alcanza concentraciones estables en 5 días.
• Recuperar la espontaneidad: la concentración terapéutica constante elimina la ansiedad de planificar la relación, «esperar a que haga efecto» o calcular las comidas.
• Alivio de la HBP: la toma continua de 5 mg al día relaja el músculo liso de la próstata y del cuello vesical y reduce notablemente los síntomas urinarios (dificultad para iniciar la micción, chorro débil, nicturia) en hombres con hiperplasia benigna de próstata.

Efectos adversos y selectividad por isoenzimas PDE

Ambos comparten efectos adversos vasodilatadores habituales (dolor de cabeza, rubor facial, congestión nasal y dispepsia), pero tienen perfiles secundarios propios que dependen de su selectividad por otras isoenzimas de la fosfodiesterasa:

                       Phosphodiesterase Selectivity
                                     │
         ┌───────────────────────────┴───────────────────────────┐
         ▼                                                       ▼
Sildenafil Cross-Reactivity                             Tadalafil Cross-Reactivity
PDE6 (Retinal Rods/Cones)                               PDE11 (Skeletal Muscle & Heart)
• ~10-fold selectivity vs PDE5                          • ~5-fold selectivity vs PDE5
• Blue-tinted vision (Cyanopsia)                        • Lower back pain
• Increased light sensitivity                           • Myalgia in thighs / buttocks

Sildenafilo y PDE6 (efectos visuales):

El sildenafilo es unas 10 veces más selectivo por la PDE5 que por la PDE6, una enzima de los fotorreceptores de la retina (bastones y conos).

• A dosis altas (100 mg), alrededor del 3% de los hombres nota cambios visuales leves y pasajeros, sobre todo un tono azulado de la visión (cianopsia) o más sensibilidad a la luz.
• Estos efectos visuales son inofensivos, coinciden con el máximo del fármaco en sangre y desaparecen por completo en 2 a 4 horas.

Tadalafilo y PDE11 (dolor de espalda y mialgia):

El tadalafilo es muy selectivo frente a la PDE6 (no causa cambios visuales), pero menos frente a la PDE11, una enzima presente en el músculo esquelético, la próstata y los testículos.

• Entre el 3% y el 6% de los hombres que toman tadalafilo refieren dolor lumbar o molestias sordas en nalgas y muslos.
• Esta mialgia suele empezar 12 a 24 horas después de la toma y desaparece sola en 48 horas, sin daño muscular permanente.

Seguridad cardiovascular e interacciones

La contraindicación absoluta con nitratos

La regla de seguridad más importante en medicina sexual:

• Nitratos orgánicos: nitroglicerina sublingual en spray o comprimidos, dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida y nitritos de alquilo recreativos («poppers»).
• Por qué es peligroso: los nitratos son donantes directos de óxido nítrico. Combinar una gran producción de NO con el bloqueo completo de la PDE5 provoca una acumulación descontrolada de GMPc, con hipotensión grave y refractaria, infarto de miocardio y muerte cardiovascular.
• Intervalos sin nitratos:
  • No deben tomarse nitratos durante al menos 24 horas después de la última dosis de sildenafilo.
  • No deben tomarse nitratos durante al menos 48 horas después de la última dosis de tadalafilo, por su semivida de 17,5 horas.

Alfabloqueantes y antihipertensivos

La combinación con alfabloqueantes (por ejemplo, tamsulosina, doxazosina o alfuzosina) para la HBP o la hipertensión puede sumar vasodilatación periférica y causar hipotensión ortostática sintomática. El paciente debe estar estable con el alfabloqueante antes de iniciar un inhibidor de la PDE5 a la dosis más baja.

Idoneidad clínica: elegir entre sildenafilo y tadalafilo

Elige sildenafilo cuando:

1. Relaciones planificadas y puntuales: las relaciones son una vez por semana o menos y se planifican con antelación.
2. Evitar niveles prolongados del fármaco: se prefiere un medicamento que desaparezca de la sangre en pocas horas.
3. Antecedentes de dolor lumbar: hay tendencia a la mialgia con tadalafilo.
4. Rutina en ayunas: resulta cómodo tomar la dosis una hora antes de cenar o a última hora de la noche.

Elige tadalafilo cuando:

1. Se busca espontaneidad: la pareja quiere intimidad sin planificar las relaciones en función de la pastilla.
2. Relaciones frecuentes (≥2 veces por semana): la toma diaria de 5 mg ofrece una disposición continua.
3. Flexibilidad con cenas y vida social: las relaciones suelen ser después de cenas o comidas grasas.
4. Síntomas de HBP asociados: además de la DE hay micción nocturna frecuente, chorro débil o dificultad para iniciar la micción.

Preguntas frecuentes

¿Qué medicamento es más eficaz en la disfunción eréctil grave?

En ensayos clínicos amplios y metaanálisis, el sildenafilo (50–100 mg) y el tadalafilo (10–20 mg) muestran tasas de éxito casi idénticas: entre el 80% y el 85% de los hombres logran erecciones suficientes para una relación satisfactoria, con causas diversas (psicógena, diabética, tras prostatectomía).

¿Se pueden combinar el sildenafilo y el tadalafilo?

No. Combinar dos inhibidores de la PDE5 distintos está contraindicado. Aumenta mucho el riesgo de hipotensión grave, síncope, priapismo (erección dolorosa de más de 4 horas) y efectos adversos graves, sin sumar eficacia clínica.

¿Qué hacer si una erección dura más de 4 horas?

Una erección de más de 4 horas sin estimulación sexual se llama priapismo y es una urgencia urológica. Sin tratamiento, el priapismo isquémico causa necrosis del músculo liso cavernoso y fibrosis eréctil permanente. Hay que acudir de inmediato a urgencias para la aspiración intracavernosa y la fenilefrina.

Lectura relacionada: Bremelanotida (PT-141): agonismo melanocortínico central en el deseo sexual hipoactivo · Undecanoato de testosterona: oral (Jatenzo) frente a inyecciones de acción prolongada (Nebido/Aveed) · Finasterida o dutasterida: mecanismos y evidencia clínica

Referencias científicas

1. Goldstein I, et al. Oral Sildenafil in the Treatment of Erectile Dysfunction. New England Journal of Medicine. 1998;338(20):1397-1404. PubMed PMID: 9580646
2. Brock GB, et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. Journal of Urology. 2002;168(4 Pt 1):1332-1336. PubMed PMID: 12352386
3. Gong B, et al. Direct comparison of tadalafil with sildenafil for the treatment of erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. International Urology and Nephrology. 2017;49(10):1731-1740. PubMed PMID: 28744706
4. Electronic Medicines Compendium (emc). Viagra 25 mg, 50 mg and 100 mg film-coated tablets: Summary of Product Characteristics (SmPC). UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA); Updated 2024.
5. Electronic Medicines Compendium (emc). Cialis 10 mg and 20 mg film-coated tablets: Summary of Product Characteristics (SmPC). UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA); Updated 2024.

Este artículo tiene fines educativos y no constituye un consejo de tratamiento personalizado. Las decisiones de tratamiento dependen de las circunstancias individuales y de la valoración de un profesional.