La pérdida de peso rápida e importante que se consigue con los agonistas del receptor de GLP-1 (semaglutida) y los agonistas duales GIP/GLP-1 (tirzepatida) ha puesto el foco en los cambios de composición corporal. En concreto, a médicos y pacientes les preocupa la pérdida de masa magra y el posible desarrollo de obesidad sarcopénica, un estado con masa y fuerza muscular esquelética bajas en relación con el peso que queda.
Cualquier déficit calórico importante, ya se deba al estilo de vida, a la cirugía bariátrica o a fármacos, provoca inevitablemente la pérdida de tejido adiposo y de masa libre de grasa (que incluye músculo esquelético, agua, tejido conectivo y órganos). La pregunta clínica clave es si los medicamentos GLP-1 causan una pérdida muscular desproporcionada y qué intervenciones basadas en la evidencia pueden limitarla.
Esta guía repasa los resultados de los subestudios con absorciometría dual de rayos X (DEXA) de los grandes ensayos clínicos, los factores biológicos de la degradación muscular y estrategias prácticas para preservar la masa muscular funcional.
Masa magra frente a músculo esquelético
Al valorar los datos de composición corporal de los ensayos clínicos, es fundamental distinguir entre «masa libre de grasa» (masa magra) y «músculo esquelético»:
- Masa libre de grasa (masa magra): incluye todos los tejidos no adiposos: músculo esquelético, músculo cardiaco y liso, contenido mineral óseo, órganos (hígado, riñones), agua intra y extracelular y volumen sanguíneo.
- Masa muscular esquelética: el tejido muscular contráctil voluntario unido a los huesos. Suele representar solo entre el 40% y el 50% de la masa libre de grasa total.
Peso corporal total
├── Masa grasa (tejido adiposo subcutáneo y visceral)
└── Masa libre de grasa (masa magra)
├── Músculo esquelético (~45% de la masa magra)
├── Agua (intra y extracelular) (~40% de la masa magra)
├── Órganos (~10% de la masa magra)
└── Mineral óseo y tejido conectivo (~5% de la masa magra)
Idea clave: una parte importante de la «masa magra» perdida durante una pérdida de peso rápida es simplemente agua intracelular y tejido de soporte que ya no hace falta para sostener un cuerpo más pesado, y no pura degradación del músculo esquelético funcional.
Qué revelan los escáneres DEXA de los ensayos clínicos
La composición corporal se midió directamente con absorciometría dual de rayos X (DEXA) en subestudios predefinidos de los ensayos pivotales de fase 3:
1. Semaglutida 2,4 mg: el subestudio DEXA de STEP-1
En un subestudio de 140 participantes evaluados con DEXA durante 68 semanas:
- Reducción de la masa grasa total: una media de -19,3% (-8,36 kg).
- Reducción de la masa magra total: una media de -9,7% (-5,26 kg).
- Composición del peso perdido: la masa grasa supuso el 61,4% del peso perdido y la masa magra el 38,6%.
- Proporción de masa magra: como la masa grasa bajó mucho más que la magra, la proporción de masa magra respecto al peso total incluso aumentó 3,0 puntos porcentuales (del 60,5% inicial al 63,5% en la semana 68). La grasa visceral se redujo un 33%.
2. Tirzepatida 15 mg: el subestudio DEXA de SURMOUNT-1
En un subestudio de 160 participantes evaluados durante 72 semanas:
- Reducción de la masa grasa total: una media de -33,9%.
- Reducción de la masa magra total: una media de -10,9%.
- Composición del peso perdido: la masa grasa supuso alrededor del 74% de la pérdida total y la masa magra el 26%.
- Relación magro/graso: la relación entre masa magra y masa grasa mejoró de 1,7 al inicio a 2,4 en la semana 72.
| Ensayo y molécula | Peso total perdido | Masa grasa perdida | Masa magra perdida | % de la pérdida como masa magra |
|---|---|---|---|---|
| STEP 1 (semaglutida 2,4 mg) | -15,3 kg | -9,4 kg | -5,9 kg | ~38% |
| SURMOUNT 1 (tirzepatida 15 mg) | -21,6 kg | -16,0 kg | -5,6 kg | ~26% |
| Restricción calórica estándar | -8,0 kg | -6,0 kg | -2,0 kg | 25%–35% |
| Cirugía bariátrica (bypass gástrico) | -35,0 kg | -24,0 kg | -11,0 kg | 30%–35% |
Conclusión clínica: los medicamentos incretínicos no provocan una destrucción nueva o patológica del tejido magro. La proporción entre pérdida magra y grasa refleja la respuesta fisiológica normal que se observa con la cirugía bariátrica y las dietas hipocalóricas convencionales.
¿Es la pérdida muscular por incretinas algo único?
No. Según la ley de Forbes sobre composición corporal, cuando una persona pierde peso, la proporción de tejido magro perdido es inversamente proporcional a su masa grasa inicial. Quien parte con más adiposidad pierde un porcentaje mayor de grasa y menor de tejido magro.
Sin embargo, los medicamentos GLP-1 generan dos factores de riesgo de comportamiento específicos que, si no se gestionan, pueden agravar la pérdida muscular:
- Severe Hypophagia (Appetite Blunting): Patients frequently reduce their caloric intake by 35% to 50%. In doing so, their absolute protein intake often drops below 0.6 g/kg/day, well below the minimum threshold required to stimulate muscle protein synthesis (MPS).
- Inactividad física y cansancio: en las primeras semanas de tratamiento, el cansancio transitorio, las náuseas y la glucosa baja pueden desanimar del esfuerzo físico y del entrenamiento de fuerza estructurado.
Riesgos: obesidad sarcopénica y consecuencias metabólicas
Aunque reducir el tejido adiposo aporta grandes beneficios cardiovasculares y metabólicos, preservar el músculo esquelético es vital para la salud a largo plazo:
- Metabolismo en reposo: el músculo esquelético es metabólicamente activo y supone alrededor del 20% del gasto energético basal diario (unas 13 kcal/kg/día frente a 4,5 kcal/kg/día del tejido adiposo). Preservarlo ayuda a contrarrestar la ralentización metabólica adaptativa que favorece la recuperación del peso.
- Eliminación de la glucosa: el músculo esquelético es responsable de más del 80% de la captación de glucosa después de comer mediante la translocación de GLUT4 estimulada por la insulina. Perder mucha masa muscular reduce el mayor depósito de glucosa del organismo y debilita el control glucémico a largo plazo.
- Sarcopenia funcional: en personas mayores (>65 años), la pérdida de fuerza muscular (dinapenia) aumenta el riesgo de osteopenia, caídas, fracturas y discapacidad funcional.
Estrategias nutricionales: reparto de proteínas y umbral de leucina
Para contrarrestar la degradación de proteínas musculares durante la rápida pérdida de peso con incretinas, son esenciales protocolos dietéticos específicos:
1. Objetivo diario de proteínas más alto
- Rango recomendado: 1,2 a 1,6 gramos de proteína por kilogramo de peso ideal o ajustado al día (frente a la ingesta de referencia estándar de 0,8 g/kg).
- En personas que hacen entrenamiento de fuerza intenso pueden ser adecuados objetivos de 1,6 a 2,0 g/kg.
2. Umbral de leucina por comida
La síntesis de proteína muscular sigue un modelo «de umbral» activado por el aminoácido esencial de cadena ramificada leucina:
- cada comida debería aportar al menos 2,5 a 3,0 gramos de leucina (normalmente presentes en 25–35 gramos de proteína completa de calidad, como suero de leche, huevos, pollo, pescado o soja enriquecida).
- Repartir la proteína en 3 o 4 tomas a lo largo del día produce una síntesis de proteína muscular en 24 horas superior a concentrarla toda en una cena abundante.
3. Batidos de proteínas para pacientes saciados
Como los medicamentos GLP-1 producen una saciedad intensa, comer proteína sólida puede resultar difícil. El aislado de proteína de suero líquido o las mezclas de proteínas vegetales aportan aminoácidos concentrados y fáciles de digerir que no permanecen mucho tiempo en el estómago.
Programas de ejercicio: fuerza frente a ejercicio aeróbico
El tipo de ejercicio determina si el organismo preserva o degrada el músculo esquelético durante un déficit calórico:
Solo déficit calórico: Déficit calórico + entrenamiento de fuerza: Pérdida grasa (~70%) + pérdida magra (~30%) Pérdida grasa (~90%) + masa magra preservada (~95-100%)
Entrenamiento de fuerza progresivo (el pilar)
El entrenamiento de fuerza es el estímulo no farmacológico más potente para preservar la síntesis de proteína muscular:
- Frecuencia: 2 a 4 sesiones semanales.
- Programa: priorizar ejercicios multiarticulares (sentadillas, peso muerto, presses, remos, zancadas) para los grandes grupos musculares.
- Intensidad: 6 a 12 repeticiones por serie al 70–85% de la repetición máxima (1RM), terminando a 1–3 repeticiones del fallo muscular.
Ejercicio aeróbico (apoyo cardiovascular)
El ejercicio aeróbico (caminar, bicicleta, natación) aporta un acondicionamiento cardiorrespiratorio importante, pero un volumen excesivo sin entrenamiento de fuerza puede acelerar el catabolismo muscular durante una restricción energética intensa. Caminar a bajo impacto en zona 2 (7.000–10.000 pasos al día) es ideal para mantener el gasto energético sin perjudicar la recuperación muscular.
Seguimiento clínico: DEXA y dinamometría de prensión
Los médicos que siguen a pacientes con tratamiento incretínico a largo plazo deberían incluir evaluaciones objetivas de la función física y la composición corporal:
- DEXA seriadas de composición corporal: al inicio y cada 6 a 12 meses, para cuantificar los cambios de masa grasa, masa magra apendicular (ALM) y densidad mineral ósea (DMO).
- Dinamometría de prensión: una medida rápida y validada de la fuerza muscular general y la vitalidad funcional. Una caída de la fuerza de prensión durante el tratamiento indica una ingesta de proteínas insuficiente o un catabolismo excesivo.
- Batería de rendimiento físico: pruebas de levantarse de la silla (5 veces) y de velocidad de la marcha para detectar pronto problemas de movilidad, sobre todo en pacientes mayores.
Preguntas frecuentes
¿Causa Mounjaro menos pérdida muscular que Wegovy?
En los datos de los subestudios, con tirzepatida 15 mg (SURMOUNT-1) la masa magra perdida supuso alrededor del 26% del peso total perdido, frente a cerca del 38% con semaglutida 2,4 mg (STEP-1). Sin embargo, estos estudios no eran comparaciones directas, usaron cohortes algo distintas y obtuvieron pérdidas de peso absolutas diferentes. Ambos medicamentos muestran perfiles de composición corporal aceptables y fisiológicos.
¿Pueden suplementos como la creatina evitar la pérdida muscular con GLP-1?
La creatina monohidrato (3–5 gramos al día) aumenta las reservas de fosfocreatina intracelular, favorece la hidratación celular y mejora la capacidad de entrenamiento en los ejercicios de fuerza. Es un complemento bien tolerado y respaldado por la evidencia para ayudar a preservar la función muscular durante la restricción calórica.
¿Debo dejar los GLP-1 si la DEXA muestra pérdida de masa magra?
No necesariamente. Perder algo de tejido magro es un componente biológico inevitable de una pérdida de peso importante (llevar 30 kg menos requiere menos volumen sanguíneo, menos agua y menos tejido conectivo de soporte). Solo si la fuerza muscular funcional disminuye o la pérdida magra supera el 40–45% de la pérdida total, el médico debería ajustar el objetivo calórico, la ingesta de proteínas o la dosis del fármaco.
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Referencias científicas
- Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1 DEXA Sub-study). New England Journal of Medicine. 2021;384(11):989-1002. PubMed PMID: 33567185
- Heymsfield SB, et al. Semaglutide 2.4 mg once weekly and body composition in adults with overweight or obesity: STEP 1 body composition sub-study. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2022;24(12):2400-2410.
- Jastreboff AM, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity (SURMOUNT-1 Body Composition). New England Journal of Medicine. 2022;387(3):205-216. PubMed PMID: 35658024
- Forbes GB. Lean body mass-body fat interrelationships in humans. Nutrition Reviews. 1987;45(8):225-231. PubMed PMID: 3306482
- Morton RW, et al. A systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effect of protein supplementation on resistance training-induced gains in muscle mass and strength in healthy adults. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(6):376-384. PubMed PMID: 28698222
Este artículo tiene fines educativos y no constituye un consejo de tratamiento personalizado. Las decisiones de tratamiento dependen de las circunstancias individuales y de la valoración de un profesional.
